🏥 우리나라 약가제도 완벽 해부 (4탄): 약가는 누가 어떻게 결정하는거야?

 

 

✨ 약가 결정 과정에서 심평원(HIRA)과 건보공단(NHIS)의 역할

우리나라의 약가 결정 과정은 '선별등재 방식'을 따르는데, 여기서 심평원과 공단은 단계별로 독자적인 전문성을 발휘하며 협력하고 있답니다.

 

 

출처: 국민건강보험공단 페이스북

 

1. 건강보험심사평가원(HIRA)의 역할: "이 약, 건강보험이 적용될 가치가 충분한가?" (평가 및 심사)

심평원은 식품의약품안전처로부터 품목 허가를 받은 새로운 의약품이 건강보험 급여 대상이 될 만큼 의학적으로나 경제적으로 '가치'가 있는지를 심사하고 평가하는 역할을 합니다. 즉, '급여 적정성'을 판단하는 것이 심평원의 핵심 임무예요.

• 급여 적정성 평가 (평가사):
  • 신약이 기존 치료제 대비 얼마나 임상적 유용성이 개선되었는지 (효과, 안전성)를 과학적인 임상 데이터를 바탕으로 평가합니다.
  • 또한, 경제성 평가를 통해 해당 신약이 기존 치료법에 비해 비용 대비 효과가 합리적인지 분석해요. 특정 질병군에서 더 나은 치료 결과를 가져온다면 그에 합당한 가치를 인정할지 검토하는 거죠.
  • 이 모든 평가는 '약제급여평가위원회'를 통해 전문가들이 모여 객관적이고 다각적인 심의를 거칩니다. 
• 약제 분류 및 급여기준 설정:
  • 새로운 약제가 어떤 질병에, 어떤 환자에게, 어떤 기준으로 사용될 때 건강보험 적용이 되는지 상세한 급여 기준을 설정하는 데 기여합니다.
• 제네릭 등 약가 산정 방식 결정:
  • 협상이 필요 없는 제네릭 의약품 등의 경우, 산정식에 의해 상한금액(보험약가)이 결정되는데, 이러한 산정 기준 마련에도 관여합니다. 

➡️ 심평원의 역할은 쉽게 말해 '가격표'를 붙이기 전에 그 '제품'의 질과 가치를 객관적으로 판단하는 '전문 감정사'와 같아요.

 

 

2. 국민건강보험공단(NHIS)의 역할: "이 약, 얼마에 팔 건데?" (약가 협상 및 재정 관리)

심평원에서 "이 약은 급여로 적용될 가치가 있다"는 평가를 마치면, 이제 국민건강보험공단이 바통을 이어받아 실질적인 약가 '협상'을 진행합니다.  공단의 주요 관심사는 건강보험 재정 건전성을 유지하면서 국민들에게 합리적인 가격으로 의약품을 제공하는 것이에요.

• 약가 협상 (협상가):
  • 제약회사와 직접 만나 해당 의약품의 상한금액(보험약가)을 정하기 위한 협상을 진행합니다. 협상에서는 심평원의 평가 결과, 제약사의 희망가, 유사 약제의 약가, 예상되는 재정 영향 등이 종합적으로 고려됩니다.
  • 공단은 보험자 입장에서 약가협상을 통해 최대한 보험 재정을 절감하고, 약품비 지출을 효율적으로 관리하는 데 주력합니다.
  • 위험분담제 (RSA) 협상 주체: 고가의 항암제나 희귀질환 치료제 등 재정 부담이 큰 혁신 신약의 경우, 공단이 제약사와 위험분담제 계약을 직접 체결하여 위험을 분담하고 환자 접근성을 높이려 합니다.
• 약품비 관리 및 사후 조정:
  • 협상을 통해 약가가 결정되면, 해당 약제의 사용량 증가에 따라 약가를 조정하는 사용량-약가 연동제와 같은 사후 관리 제도를 실제 운영하며 재정 지출을 관리하는 주체입니다.

➡️ 공단의 역할은 '전문 감정사(심평원)'가 인정한 제품에 대해 '실제로 돈을 지불해야 하는 사람'으로서 제약사와 가장 합리적인 가격을 '흥정'하는 '깐깐한 구매 담당자'와 같습니다.

 

🚩정리하면 이렇습니다:

• 심평원 (HIRA): '의학적/경제적 가치'를 평가하고, '급여가 되어야 하는지' 적정성을 심사합니다. 신약의 '질과 필요성'에 집중해요.
• 공단 (NHIS): 심평원의 평가 결과를 바탕으로 제약사와 실제 '약가'를 협상하고, 건강보험 '재정' 관점에서 합리적인 가격을 이끌어냅니다.

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💭 마무리하며...

오늘은 약가를 정하는데 중심이 되는 두 기관을 알아보고 그 역할을 간략하게 알아보았습니다.

이 두 기관의 긴밀하고도 독립적인 역할 분담 덕분에 우리나라의 약가 제도가 운영되고, 국민들의 의료 접근성과 건강보험 재정 건전성이라는 두 마리 토끼를 잡으려 노력하고 있답니다.

 

우리가 무심코 처방받고 사먹는 의약품의 가격이 제약회사와 국가 간 얼마나 치열한 논의 끝에 탄생하는지 몰라요!

이러한 약가는 우리나라 안에서만 영향을 미치는 것이 아니라 해외의 약가 제도에도 영향을 미치기 때문에, 각 국의 제약회사와 국가 간 이해관계가 아주 밀접하게 이어져있답니다.

 

"약가가 쌀 수록 좋은거 아닌가요?" ➡️ 어떤 면에서는 맞는 말이고 어떤 면에서는 우려스러운 말입니다.

왜 그런지 궁금하시지 않나요?? 이것 또한 각 국의 상황과 제약회사간 이해관계가 얽혀있는데요.

 

고령화 시대로 접어들면서 의약품의 개발과 도입이 더욱 절실해지는 이 시점에서 의약품의 개발과정, 약가 선정 과정 등에 대한 이해도를 넓히는 것이 앞으로의 삶을 더 윤택하게 만드는데 꼭 도움이 될거라고 생각합니다!

 

그럼 다음 번 포스팅에서 더 재미있는 이야기로 돌아올게요 :)

 

 

 

 

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